В московском ЦПСР и Перинатальном медицинском центре за 14 лет (с 1999 года по май 2013-го) было прооперировано 89 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты в рубец после предшествующих кесаревых сечений. С января 2013 года подобные операции проводят и в Клиническом госпитале «Лапино». (В среднем частота placenta accreta составила 1:1147 родов при общем числе родившихся за это время 102 056.)
Возраст участниц исследования находился в диапазоне от 25 до 44 лет, большинство (54 из 89) — моложе 35 лет. Обследованные обеих групп не отличались по возрасту, количеству беременностей в анамнезе, паритету, числу предыдущих кесаревых сечений, среднему сроку гестации на момент родов и среднему весу новорождённых.
У всех обследованных в анамнезе была операция кесарева сечения, что подтверждает литературные данные о рубце на матке как основном факторе риска патологического прикрепления плаценты.
Рубец на матке наблюдали:
- после одной операции — у 39 женщин (43,8%);
- после двух — у 36 (40,5%);
- после трёх — у девяти (10,1%);
- после четырёх — у трёх (3,4%);
- после пяти и семи — у двух пациенток соответственно (2,2%).
У половины участниц исследования первое кесарево сечение было проведено в плановом порядке (48,3%), у другой половины — в экстренном (51,7%). В качестве показаний к первой операции в плановом порядке фигурировали: тазовое предлежание плода (23,3%), крупный плод (14%), заболевания сетчатки (14%) и состояние после миомэктомии (7%). Основным показанием к экстренной операции служили слабость родовой деятельности (30,4%), клинически узкий таз (17,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), острая гипоксия плода (13%), тяжёлый гестоз (13%) и др.
Безусловно, большинство показаний к первому кесареву сечению было обоснованно. Тем не менее каждый врач, выносящий своё заключение о необходимости оперативного родоразрешения, должен помнить о своей ответственности за последующие возможные осложнения, поскольку повторное кесарево сечение в дальнейшем у большинства пациенток проводили вследствие несостоятельности рубца на матке.
Диагноз предлежания плаценты всем обследованным был поставлен амбулаторно. Диагноз врастания плаценты устанавливали в стационаре с помощью УЗИ и допплерографии.
Наиболее часто отмечали следующие эхо-признаки:
••разной формы лакуны в ткани плаценты с турбулентным током крови при допплерографии — у 62 пациенток (69,7%);
••расширение сосудов миометрия в зоне плацентации — у 17 пациенток (19,1%).
Менее чувствительным критерием выступало истончение или отсутствие миометрия над плацентой32 — так называемая «аневризма матки», «маточная грыжа». Несмотря на невысокую чувствительность, в проведённом исследовании этот признак был выявлен у 68 из 89 пациенток. У каждой пятой участницы исследования (20,2%) эхографических признаков врастания плаценты не отмечено; у них placenta accreta выявлена интраоперационно — при вскрытии брюшной полости обнаружен выраженный сосудистый рисунок в области нижнего сегмента матки.
У большинства женщин (74%, n=66) для подтверждения патологической инвазии плаценты выполняли МРТ. Аномальное выбухание передней стенки матки в нижнем сегменте обнаружено у девяти, истончение миометрия в этой зоне — у 56, множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки, — у 38 обследованных. У всех пациенток врастание плаценты впоследствии подтверждено гистологическим исследованием операционного материала.
Дизайн исследования
Пациентки были разделены на две группы в зависимости от варианта рассечения матки: в первой группе (35 женщин) лапаротомию проводили по старому рубцу; разрез на матке для извлечения плода и плаценты выполняли в нижнем маточном сегменте. Во второй группе (54 пациентки) плод извлекали путём донного кесарева сечения. Сроки родоразрешения приведены в таблице. В плановом порядке операцию провели только 32 (36%) пациенткам, в экстренном — 57 (64%). У большинства показанием к экстренной операции стало кровотечение; при этом объём кровопотери до родоразрешения достигал 250 мл. При гистологическом исследовании иссечённого миометрия передней стенки матки и плаценты подтверждено врастание ворсин в мышечную ткань.
Беременность у всех была одноплодной. У одной женщины наблюдали саморедукцию двух эмбрионов в срок 8–9 нед гестации. Крупных детей при рождении не было. На свет появились 84 живых ребёнка в удовлетворительном состоянии и пять детей в состоянии асфиксии средней тяжести.
Через нижний маточный сегмент
В первой группе методом обезболивания у трёх родильниц была выбрана общая анестезия с интубацией трахеи, у пяти — эпидуральная и у большинства (n=25) — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Двум женщинам выполнили сочетание эпидуральной и общей анестезии. Почти у всех пациенток (32 из 35) плод извлекали трансплацентарно, что инициировало начало массивного кровотечения.
При истинной placenta accreta, не диагностированной до операции, попытка отделения плаценты сопровождалась массивной кровопотерей, связанной как с самим патологическим состоянием, так и с нарушением сократительной способности нижнего сегмента матки, где располагалась плацентарная площадка. В связи с этим до 2007 года почти всем таким женщинам выполняли гистерэктомию (10 женщин). Однако у 25 пациенток этой группы удалось избежать удаления матки, применив перевязку внутренних подвздошных артерий, часто в комбинации с гемостатическими швами на матку (19 рожениц) или эмболизацией маточных артерий (шесть рожениц).
Известно, что успех интенсивной терапии массивного кровотечения зависит от слаженной работы всего акушерского стационара: оперирующего акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. У всех пациенток проводили катетеризацию центральной вены, адекватную инфузионную терапию под контролем центрального венозного давления. Для инфузионной терапии использовали свежезамороженную плазму (500–4950 мл), аутоплазму (300–1200 мл), донорскую эритромассу (203–1112 мл); с 2006 года почти всем родильницам выполняли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 520–5700 мл.
В группе пациенток, перенёсших кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, у 24 женщин из 35 (68,6%) общая кровопотеря превысила 3 л, причем у семи из них (21,5%) была более 5 л.
Послеоперационный период у одной пациентки осложнился пельвиоперитонитом, ей проводили санационную лапароскопию, выписали на 18-е сутки. Ещё у одной родильницы была выявлена подапоневротическая гематома, назначена консервативная терапия; женщина выписана на 20-е сутки. У одной пациентки сформировался абсцесс малого таза, на 8-е сутки была проведена пункция заднего свода влагалища с целью аспирации гноя; больная выписана на 20-е сутки. Большинство пациенток (91,4%), послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 7–17-е сутки.
Сквозь дно матки
Во второй группе, в которую вошли 54 пациентки, извлечение плода проводили через разрез в дне матки, не затрагивая область крепления плаценты (донное кесарево сечение). Эпидуральную анестезию использовали у девяти родильниц, у 38 применена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, у семи пациенток — эндотрахеальный наркоз. Продолжительность операции варьировала от 56 мин до 3 ч 35 мин.
Преимущество донного кесарева сечения — это меньшая кровопотеря: только у девяти (18%) пациенток второй группы объём кровопотери составил более 3 л по сравнению с 69% в первой группе. Кроме того, такой оперативный доступ создаёт более комфортные условия для хирурга при проведении метропластики, поскольку ребёнок уже извлечён и можно лучше отсепаровать мочевой пузырь и визуализировать нижний край неизменённого миометрия.
С целью гемостаза у большинства пациенток (44 женщины, 81,5%) применяли методы эндоваскулярной хирургии: эмболизацию маточных артерий (38 рожениц) и баллонную окклюзию подвздошных артерий. Десяти (18,5%) пациенткам методы эндоваскулярной хирургии не потребовались вовсе.
При планировании эмболизации маточных артерий на операционном столе перед разрезом передней брюшной стенки катетеризировали бедренную артерию и устанавливали проводники в маточных артериях.
После извлечения ребёнка плаценту оставляли, разрез на матке ушивали двухрядным викриловым швом, затем следовала эмболизация маточных артерий. При планировании баллонной окклюзии всем пациенткам, поступившим в плановом порядке, в предоперационный период выполняли дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон, чтобы оценить диаметр артерий для оптимального подбора баллона. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационный период у всех пациенток определяли степень агрегации тромбоцитов, поскольку её высокий уровень служит противопоказанием к данного рода вмешательству ввиду возможного тромбоза артерий нижнихконечностей.
У двух женщин из 38, которым провели эмболизацию маточных артерий, была предпринята попытка «консервативного» лечения оставленной в матке placenta accreta. Это всё же потребовало повторной эмболизации маточных артерий на 23-и (первая пациентка) и 42-е сутки (вторая). На 69-й и 52-й день соответственно произошла частичная экспульсия плаценты. Остатки плацентарной ткани удалены рукой, выполнено выскабливание матки. Кровопотеря составила 1000 мл (одна пациентка) и 1500 мл (вторая пациентка). У обеих женщин исход был благоприятным. У остальных 36 родильниц после редуцирования кровотока в маточных артериях выполняли разрез в нижнем маточном сегменте с целью удаления плаценты, иссечения изменённого миометрия и метропластики.
Эмболизацию маточных артерий иногда сочетали с дополнительным хирургическим гемостазом: после ушивания матки добиться окончательного гемостаза можно было, наложив компрессионные швы на нижний маточный сегмент или дополнив метод перевязкой маточных артерий. Положительный результат: у подавляющего числа пациенток при эмболизации маточных артерий объём кровопотери был меньше, чем при перевязке внутренних подвздошных артерий.
Именно благодаря описанным преимуществам метода (минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз) с декабря 2012 года в клинике стали уверенно использовать баллонную окклюзию подвздошных артерий. После извлечения ребёнка с помощью донного кесарева сечения катетеризируют бедренную артерию, баллонные катетеры под рентгенологическим контролем устанавливают во внутренние подвздошные артерии и раздувают — редукция кровотока позволяет создать лучшие визуальные условия для хирурга (Doumouchtsis S.K. et al., 2010; Allahdin S. et al., 2011).
Как и в первой группе, у всех пациенток перед операцией обязательно выполняли катетеризацию центральной вены, а адекватную инфузионную терапию проводили под контролем центрального венозного давления. У 24 женщин использовали свежезамороженную плазму (850–2400 мл), у двух — аутоплазму (600 мл). Всем родильницам осуществляли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 243–4100 мл.
Важно, что во второй группе у всех наблюдаемых удалось сохранить репродуктивную функцию. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом притока v. saphena magna у одной женщины; было назначено консервативное лечение, выписана на 11-е сутки. Две пациентки с оставленной плацентой и «консервативной» терапией выписаны на 14-е и 18-е сутки соответственно. 43 (80%) родильницы, послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 6–13-е сутки.
Практикующему акушеру-гинекологу в наше время нужно проявлять особенную насторожённость для своевременного выявления placenta accreta, предполагая возможность этого состояния у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, при предлежании плаценты, а также при расположении её по передней стенке матки. Для исключения врастания плаценты необходимо проводить тщательное УЗИ с допплерометрией (а по показаниям сочетать с МРТ). Важнейшие условия успешного родоразрешения пациенток этой группы — достаточное количество свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, интраоперационное применение аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, стационар III уровня.
При всех достоинствах применяемой методики следует помнить, что разрез матки вне расположения плаценты с целью извлечения плода действительно позволяет снизить объём кровопотери, однако переводит последующие беременности в разряд высокого риска.
По поводу оставления плаценты in situ пока, к сожалению, данных для окончательных выводов недостаточно. И тем не менее это мероприятие позволяет в экстренной ситуации отсрочить удаление плаценты: проведя донное кесарево сечение и не отделив плаценту, акушер получает время для организации последующей операции с привлечением подготовленной бригады и сосудистых хирургов.
В целом же именно эндоваскулярная хирургия (эмболизация маточных артерий, внутрисосудистая окклюзия подвздошных артерий) показывает наилучшие результаты в плане гемостаза и прогноза для репродуктивных планов пациентки — это метод выбора при врастании плаценты. Остаётся только внедрить эту технологию во все российские учреждения родовспоможения III уровня.